2017年4月19日，大港油田電力公司新世紀(jì)110千伏變電站常規(guī)維護(hù)完成后，在恢復(fù)輸變電運(yùn)行過程中發(fā)生觸電事故，造成1人死亡。

一、事故單位基本情況

大港油田電力公司隸屬于中國(guó)石油大港油田公司。是一家集供電、電力設(shè)備安裝、電力設(shè)施維護(hù)和測(cè)試、各種運(yùn)營(yíng)為一體的綜合性企業(yè)。新世紀(jì)的110千伏變電站屬于電力公司港中分局，負(fù)責(zé)大港油田西部的生產(chǎn)和生活供電。該電站于2001年9月竣工，并于2006年6月正式投入運(yùn)行。有2條110千伏進(jìn)線、5條35千伏出線、11條6千伏出線和2臺(tái)主變壓器。內(nèi)置主控室和6kV高壓室。高壓室的主要電氣設(shè)備包括30±6kV高壓開關(guān)柜，沿南北方向分布。車站里有6名員工，三班兩人。

二。事故和救援流程

2017年4月19日，電力公司維修分公司負(fù)責(zé)新世紀(jì)1#站110千伏變電站變壓器、3013開關(guān)、3015開關(guān)的維修。同日，該站值班人員為值班人員張謀華和副值班人員張謀謀。根據(jù)當(dāng)天的維護(hù)計(jì)劃，維護(hù)人員在完成變電站1#和3013開關(guān)的維護(hù)任務(wù)后，將對(duì)3015開關(guān)進(jìn)行維護(hù)。

10點(diǎn)44分，3015開關(guān)檢修完畢。完成工作終止程序后，檢修人員離開檢修現(xiàn)場(chǎng)。

10點(diǎn)54分，值班人員張謀華接到新中國(guó)3015線“從維護(hù)切換到運(yùn)行”的電力調(diào)度命令。

11:00，張謀華、張謀謀在高壓室完成新3015-1斷路器和3015-2斷路器的合閘操作。當(dāng)他們返回主控室時(shí)，發(fā)現(xiàn)后臺(tái)計(jì)算機(jī)監(jiān)控系統(tǒng)顯示3015-2斷路器仍處于打開狀態(tài)，初步判斷斷路器未完全處于閉合狀態(tài)。在他們?cè)俅芜_(dá)到3015開關(guān)柜之前，他們向上推動(dòng)3015-2斷路器手柄。

11: 03時(shí)，張謀華用左手將門鎖手柄向左移動(dòng)開關(guān)柜,用右手將門打開開關(guān)柜,觀察機(jī)柜中的設(shè)備。

11點(diǎn)06分，張謀華的尸體被插入帶電的3015開關(guān)柜進(jìn)行觀察。機(jī)柜中的6kV帶電體放電至身體，造成電弧短路，導(dǎo)致全身起火并立即死亡。

事故發(fā)生后，張謀謀立即向中國(guó)香港變電站分局領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，撥打了120個(gè)緊急電話，并通知了當(dāng)?shù)毓膊块T。11點(diǎn)25分左右，電力公司各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，電力公司生產(chǎn)、安全、保衛(wèi)部門也根據(jù)事故報(bào)告規(guī)定，陸續(xù)趕到現(xiàn)場(chǎng)向大港油田公司報(bào)告。公司副總經(jīng)理兼安全總監(jiān)接到報(bào)告后，帶領(lǐng)質(zhì)量安全部和生產(chǎn)作業(yè)部人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查，并按要求向當(dāng)?shù)卣涂碧缴a(chǎn)公司報(bào)告事故。

電力公司立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，生產(chǎn)調(diào)度中心組織運(yùn)行方式調(diào)整，將新世紀(jì)變電站負(fù)荷轉(zhuǎn)移至12:10新世紀(jì)變電站負(fù)荷，在不影響負(fù)荷供電的情況下完成負(fù)荷轉(zhuǎn)移。

死者基本情況:張謀華，男，1986年3月4日出生，大專學(xué)歷，中級(jí)職稱，2007年7月工作，市場(chǎng)導(dǎo)向型員工，變電站值班員，從事本工種9年零9個(gè)月。

三、事故原因分析

㈠直接原因

值班人員張謀華非法進(jìn)入高壓開關(guān)柜，并遭受6kV高壓電擊。

(二)間接原因

1.本地信號(hào)傳輸系統(tǒng)異常，斷路器位置信號(hào)顯示不正確。同時(shí)，采集信號(hào)的電力公司生產(chǎn)調(diào)度中心和香港中央變電站分公司監(jiān)控中心顯示3015-2斷路器處于閉合狀態(tài)，而變電站主控室的監(jiān)控畫面顯示斷開狀態(tài)。

2.超出崗位職責(zé)范圍的違章處理。變電站在發(fā)現(xiàn)3015-2斷路器沒有位移指示后，兩個(gè)值班人員沒有執(zhí)行報(bào)告制度，也沒有與電力公司生產(chǎn)調(diào)度中心核實(shí)。相反，他們用蠻力操作斷路器，強(qiáng)行打開柜門，然后探入柜子。違反大港油田公司企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)“變電站作業(yè)規(guī)程”(Q/SYDG 1407-2014)4 . 2 . 6，“作業(yè)過程中出現(xiàn)故障或異常，應(yīng)停止作業(yè)并報(bào)告調(diào)度；如有疑問，應(yīng)詢問清楚；在等待另一個(gè)許可證頒發(fā)后，你可以繼續(xù)進(jìn)行這項(xiàng)工作?！?/p>

3.3015開關(guān)柜型號(hào)舊，鎖緊機(jī)構(gòu)磨損，保護(hù)性能下降。在有關(guān)各方的非法和強(qiáng)制操作下，鎖失靈，柜門被打開。

(3)管理原因

1.《操作規(guī)程》的規(guī)定變電站不完善。在變電站操作規(guī)程的“4.2開關(guān)操作人員基本要求”中，缺少對(duì)操作人員的“異常信號(hào)條件確認(rèn)”。在此次事故中，當(dāng)當(dāng)事人在開機(jī)操作后到主控室監(jiān)控畫面確認(rèn)開機(jī)和關(guān)機(jī)指令時(shí)，二次信號(hào)系統(tǒng)傳輸異常，現(xiàn)場(chǎng)關(guān)機(jī)狀態(tài)與主控室監(jiān)控畫面顯示不一致，導(dǎo)致操作人員判斷錯(cuò)誤。

2.未嚴(yán)格履行職責(zé)，違章作業(yè)期間。在3015開關(guān)操作過程中，正值取代了輔助值操作，違反了變電站操作規(guī)程(q/sydg1407-2014)中4.1.1的規(guī)定“…正值班人員是監(jiān)護(hù)人，輔助值班人員是操作員…”。

3.缺乏現(xiàn)場(chǎng)管理。沒有安排人員在維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督。非維修人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)人員的安全保護(hù)裝置未正確佩戴。

4.維護(hù)工作的組織和協(xié)調(diào)存在漏洞。電力公司應(yīng)在電力案例檢查過程中同時(shí)進(jìn)行二次系統(tǒng)檢查；正常送電操作完成后，維修人員進(jìn)行驗(yàn)收交接。

5.安全教育不到位，員工安全意識(shí)薄弱。值班人員對(duì)高壓帶電作業(yè)的危險(xiǎn)性了解不夠。在切斷制動(dòng)器的動(dòng)力傳遞過程中，雙方強(qiáng)行打開開關(guān)柜柜門，進(jìn)入開關(guān)柜觀察處理問題，共同違反規(guī)定。

6.大港油田公司沒有對(duì)事故給予足夠的重視。“4.19”事故發(fā)生后，事故情況沒有及時(shí)向油田公司報(bào)告，并及時(shí)采取了相應(yīng)的預(yù)防措施。

四.預(yù)防措施

1.完善規(guī)章制度。修改變電站操作規(guī)程中的相應(yīng)條款，增加斷路器操作后，確認(rèn)斷路器分合閘信號(hào)狀態(tài)，并驗(yàn)證其是否與調(diào)度同步。

2.徹底調(diào)查和管理習(xí)慣性違規(guī)行為。根據(jù)《電力安全工作條例》中的相關(guān)管理方法、標(biāo)準(zhǔn)和要求，對(duì)崗位員工的各方面進(jìn)行自查自糾。要求崗位員工深入分析習(xí)慣性違規(guī)行為，并將自查與相互監(jiān)督相結(jié)合。同時(shí)，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部要認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行和執(zhí)行安全工作法規(guī)的有關(guān)要求，加強(qiáng)檢查指導(dǎo)，集中精力管理和消除習(xí)慣性違章行為。

3.加強(qiáng)對(duì)電力系統(tǒng)實(shí)施的監(jiān)督和考核。為加強(qiáng)員工對(duì)《電力安全工作規(guī)程》、《11+倒閘操作規(guī)程》、《11+操作規(guī)程》等規(guī)章制度的掌握，要求崗位員工在工作中必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，如發(fā)現(xiàn)工作中有違規(guī)行為，要嚴(yán)格處理。繼續(xù)按照相關(guān)制度對(duì)尚未落實(shí)的環(huán)節(jié)進(jìn)行排查，立即組織整改，加強(qiáng)落實(shí)監(jiān)管，加強(qiáng)運(yùn)行維護(hù)運(yùn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，加大對(duì)“兩票”和倒閘操作落實(shí)情況的考核力度，確保各項(xiàng)電力制度嚴(yán)格落實(shí)。

4.深入調(diào)查和防范操作風(fēng)險(xiǎn)。立即組織員工再次對(duì)工作中涉及的操作風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面調(diào)查，找出過去遺漏或忽視的操作風(fēng)險(xiǎn)，組織關(guān)鍵人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定切實(shí)可行、切實(shí)有效的風(fēng)險(xiǎn)降低控制措施，并在工作中嚴(yán)格執(zhí)行。

5.組織員工開展事故反思活動(dòng)。組織各級(jí)員工對(duì)事故進(jìn)行重大反思，詳細(xì)報(bào)告事故，并以安全經(jīng)驗(yàn)分享的形式對(duì)員工進(jìn)行警示，讓員工深刻認(rèn)識(shí)到嚴(yán)格執(zhí)行《倒閘操作規(guī)程》的重要性和必要性，時(shí)刻收緊安全繩。同時(shí)，我們要從這次事故中吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)員工專業(yè)知識(shí)和安全技能的培訓(xùn)，防止各種安全事故的發(fā)生。