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      2017年4月19日,大港油田電力公司新世紀110千伏變電站常規(guī)維護完成后,在恢復輸變電運行過程中發(fā)生觸電事故,造成1人死亡。

      一、事故單位基本情況

      大港油田電力公司隸屬于中國石油大港油田公司。是一家集供電、電力設備安裝、電力設施維護和測試、各種運營為一體的綜合性企業(yè)。新世紀的110千伏變電站屬于電力公司港中分局,負責大港油田西部的生產(chǎn)和生活供電。該電站于2001年9月竣工,并于2006年6月正式投入運行。有2條110千伏進線、5條35千伏出線、11條6千伏出線和2臺主變壓器。內(nèi)置主控室和6kV高壓室。高壓室的主要電氣設備包括30±6kV高壓開關柜,沿南北方向分布。車站里有6名員工,三班兩人。

      二。事故和救援流程

      2017年4月19日,電力公司維修分公司負責新世紀1#站110千伏變電站變壓器、3013開關、3015開關的維修。同日,該站值班人員為值班人員張謀華和副值班人員張謀謀。根據(jù)當天的維護計劃,維護人員在完成變電站1#和3013開關的維護任務后,將對3015開關進行維護。

      10點44分,3015開關檢修完畢。完成工作終止程序后,檢修人員離開檢修現(xiàn)場。

      10點54分,值班人員張謀華接到新中國3015線“從維護切換到運行”的電力調(diào)度命令。

      用電安全——值班人員非法進入高壓開關柜,并遭受6kV高壓電擊。

      11:00,張謀華、張謀謀在高壓室完成新3015-1斷路器和3015-2斷路器的合閘操作。當他們返回主控室時,發(fā)現(xiàn)后臺計算機監(jiān)控系統(tǒng)顯示3015-2斷路器仍處于打開狀態(tài),初步判斷斷路器未完全處于閉合狀態(tài)。在他們再次達到3015開關柜之前,他們向上推動3015-2斷路器手柄。

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      11: 03時,張謀華用左手將門鎖手柄向左移動開關柜,用右手將門打開開關柜,觀察機柜中的設備。

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      11點06分,張謀華的尸體被插入帶電的3015開關柜進行觀察。機柜中的6kV帶電體放電至身體,造成電弧短路,導致全身起火并立即死亡。

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      事故發(fā)生后,張謀謀立即向中國香港變電站分局領導匯報,撥打了120個緊急電話,并通知了當?shù)毓膊块T。11點25分左右,電力公司各級領導趕到事故現(xiàn)場,電力公司生產(chǎn)、安全、保衛(wèi)部門也根據(jù)事故報告規(guī)定,陸續(xù)趕到現(xiàn)場向大港油田公司報告。公司副總經(jīng)理兼安全總監(jiān)接到報告后,帶領質(zhì)量安全部和生產(chǎn)作業(yè)部人員對現(xiàn)場進行檢查,并按要求向當?shù)卣涂碧缴a(chǎn)公司報告事故。

      電力公司立即啟動應急預案,生產(chǎn)調(diào)度中心組織運行方式調(diào)整,將新世紀變電站負荷轉(zhuǎn)移至12:10新世紀變電站負荷,在不影響負荷供電的情況下完成負荷轉(zhuǎn)移。

      死者基本情況:張謀華,男,1986年3月4日出生,大專學歷,中級職稱,2007年7月工作,市場導向型員工,變電站值班員,從事本工種9年零9個月。

      三、事故原因分析

      ㈠直接原因

      值班人員張謀華非法進入高壓開關柜,并遭受6kV高壓電擊。

      (二)間接原因

      1.本地信號傳輸系統(tǒng)異常,斷路器位置信號顯示不正確。同時,采集信號的電力公司生產(chǎn)調(diào)度中心和香港中央變電站分公司監(jiān)控中心顯示3015-2斷路器處于閉合狀態(tài),而變電站主控室的監(jiān)控畫面顯示斷開狀態(tài)。

      2.超出崗位職責范圍的違章處理。變電站在發(fā)現(xiàn)3015-2斷路器沒有位移指示后,兩個值班人員沒有執(zhí)行報告制度,也沒有與電力公司生產(chǎn)調(diào)度中心核實。相反,他們用蠻力操作斷路器,強行打開柜門,然后探入柜子。違反大港油田公司企業(yè)標準“變電站作業(yè)規(guī)程”(Q/SYDG 1407-2014)4 . 2 . 6,“作業(yè)過程中出現(xiàn)故障或異常,應停止作業(yè)并報告調(diào)度;如有疑問,應詢問清楚;在等待另一個許可證頒發(fā)后,你可以繼續(xù)進行這項工作?!?/p>

      3.3015開關柜型號舊,鎖緊機構(gòu)磨損,保護性能下降。在有關各方的非法和強制操作下,鎖失靈,柜門被打開。

      (3)管理原因

      1.《操作規(guī)程》的規(guī)定變電站不完善。在變電站操作規(guī)程的“4.2開關操作人員基本要求”中,缺少對操作人員的“異常信號條件確認”。在此次事故中,當當事人在開機操作后到主控室監(jiān)控畫面確認開機和關機指令時,二次信號系統(tǒng)傳輸異常,現(xiàn)場關機狀態(tài)與主控室監(jiān)控畫面顯示不一致,導致操作人員判斷錯誤。

      2.未嚴格履行職責,違章作業(yè)期間。在3015開關操作過程中,正值取代了輔助值操作,違反了變電站操作規(guī)程(q/sydg1407-2014)中4.1.1的規(guī)定“…正值班人員是監(jiān)護人,輔助值班人員是操作員…”。

      3.缺乏現(xiàn)場管理。沒有安排人員在維護現(xiàn)場進行現(xiàn)場安全監(jiān)督。非維修人員進入現(xiàn)場,現(xiàn)場人員的安全保護裝置未正確佩戴。

      4.維護工作的組織和協(xié)調(diào)存在漏洞。電力公司應在電力案例檢查過程中同時進行二次系統(tǒng)檢查;正常送電操作完成后,維修人員進行驗收交接。

      5.安全教育不到位,員工安全意識薄弱。值班人員對高壓帶電作業(yè)的危險性了解不夠。在切斷制動器的動力傳遞過程中,雙方強行打開開關柜柜門,進入開關柜觀察處理問題,共同違反規(guī)定。

      6.大港油田公司沒有對事故給予足夠的重視?!?.19”事故發(fā)生后,事故情況沒有及時向油田公司報告,并及時采取了相應的預防措施。

      四.預防措施

      1.完善規(guī)章制度。修改變電站操作規(guī)程中的相應條款,增加斷路器操作后,確認斷路器分合閘信號狀態(tài),并驗證其是否與調(diào)度同步。

      2.徹底調(diào)查和管理習慣性違規(guī)行為。根據(jù)《電力安全工作條例》中的相關管理方法、標準和要求,對崗位員工的各方面進行自查自糾。要求崗位員工深入分析習慣性違規(guī)行為,并將自查與相互監(jiān)督相結(jié)合。同時,各級領導干部要認真履行職責,嚴格執(zhí)行和執(zhí)行安全工作法規(guī)的有關要求,加強檢查指導,集中精力管理和消除習慣性違章行為。

      3.加強對電力系統(tǒng)實施的監(jiān)督和考核。為加強員工對《電力安全工作規(guī)程》、《11+倒閘操作規(guī)程》、《11+操作規(guī)程》等規(guī)章制度的掌握,要求崗位員工在工作中必須嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度,如發(fā)現(xiàn)工作中有違規(guī)行為,要嚴格處理。繼續(xù)按照相關制度對尚未落實的環(huán)節(jié)進行排查,立即組織整改,加強落實監(jiān)管,加強運行維護運行現(xiàn)場監(jiān)督檢查,加大對“兩票”和倒閘操作落實情況的考核力度,確保各項電力制度嚴格落實。

      4.深入調(diào)查和防范操作風險。立即組織員工再次對工作中涉及的操作風險進行全面調(diào)查,找出過去遺漏或忽視的操作風險,組織關鍵人員進行風險評估,制定切實可行、切實有效的風險降低控制措施,并在工作中嚴格執(zhí)行。

      5.組織員工開展事故反思活動。組織各級員工對事故進行重大反思,詳細報告事故,并以安全經(jīng)驗分享的形式對員工進行警示,讓員工深刻認識到嚴格執(zhí)行《倒閘操作規(guī)程》的重要性和必要性,時刻收緊安全繩。同時,我們要從這次事故中吸取教訓,加強對員工專業(yè)知識和安全技能的培訓,防止各種安全事故的發(fā)生。

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